7 situações em que o paciente pode acionar o plano de saúde na Justiça

Introdução

Você precisa de um exame ou tratamento urgente, o médico já fez a solicitação, mas o plano de saúde simplesmente nega. Isso acontece mais do que deveria e, na maioria das vezes, deixa o paciente sem saber o que fazer ou a quem recorrer. Quando a saúde está em jogo, a recusa de um serviço essencial pode significar não só o agravamento da doença, mas também insegurança, angústia e até risco de vida.

A verdade é que muitos consumidores acreditam que a negativa do plano de saúde é definitiva. Outros até tentam recorrer por conta própria, mas se deparam com burocracias, linguagem técnica e falta de orientação. O resultado? O paciente continua sem atendimento, e o plano segue ignorando suas obrigações.

Este conteúdo foi pensado para quem está vivendo esse tipo de situação ou quer saber como agir se passar por ela. De forma clara e direta, listamos 7 situações reais em que o paciente pode — e deve — acionar o plano de saúde na Justiça, com base na legislação, nas decisões dos tribunais e na prática cotidiana de quem atua com esse tema.

Quando a recusa é ilegal: entenda os direitos do paciente

Antes de qualquer coisa, é preciso dizer: o plano de saúde não pode negar tratamento de forma arbitrária. Existe uma legislação específica, e o Código de Defesa do Consumidor (CDC) se aplica integralmente aos contratos de planos privados.

Isso significa que cláusulas abusivas podem ser anuladas, e a recusa injustificada de um atendimento pode ser revertida judicialmente. O paciente tem direitos e pode fazer valer cada um deles.

1. Urgência ou emergência médica dentro do período de carência

Mesmo durante o prazo de carência, o plano de saúde é obrigado a cobrir atendimentos de urgência ou emergência que envolvam risco imediato à vida ou agravamento da saúde.

Exemplos comuns:

• Crises hipertensivas;
• Dores abdominais agudas;
• Acidentes ou traumas;
• Quadro de desmaio ou perda de consciência.

A recusa nesses casos é considerada ilegal. Se isso acontecer, o paciente pode acionar a Justiça com pedido de liminar para garantir atendimento imediato.

2. Tratamentos ou medicamentos fora do rol da ANS com prescrição médica

O rol da ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar) lista os procedimentos mínimos obrigatórios. Mas o STJ (Superior Tribunal de Justiça) já decidiu que esse rol é exemplificativo — ou seja, não limita as coberturas quando há recomendação médica e respaldo técnico.

Situações como:

• Uso de medicamentos de alto custo;
• Procedimentos inovadores, mas já reconhecidos cientificamente;
• Terapias alternativas prescritas por especialista.

Se o plano recusar, mesmo com laudo médico detalhado, o paciente pode recorrer à Justiça.

3. Internação hospitalar negada sem justificativa legal

A negativa de internação sem motivo técnico ou com base apenas em cláusulas genéricas do contrato é abusiva. O plano não pode agir como juiz da necessidade médica.

Casos típicos:

• Pedido de internação para controle de dor crônica;
• Internação psiquiátrica com indicação médica especializada;
• Cirurgia eletiva com laudo justificando urgência clínica.

Em todos esses cenários, se o plano recusar, cabe ação judicial para garantir o tratamento.

4. Cirurgias reparadoras confundidas com procedimentos estéticos

Muitos planos negam cirurgias sob a alegação de que são meramente estéticas. No entanto, intervenções com finalidade funcional, psicológica ou reparadora devem ser cobertas.

Exemplos:

• Cirurgia para correção de mamas após tratamento oncológico;
• Procedimento para retirada de excesso de pele após bariátrica;
• Reconstrução de septo nasal com prejuízo à respiração.

A negativa pode ser combatida judicialmente com base em laudo médico e estudos clínicos.

5. Terapias multidisciplinares para pessoas com deficiência

Planos de saúde são obrigados a cobrir sessões de fonoaudiologia, fisioterapia, psicologia e terapia ocupacional sempre que houver prescrição médica — especialmente em casos de crianças ou adultos com diagnóstico de autismo, paralisia cerebral, síndrome de Down, entre outros.

Negar esse direito pode ser considerado discriminação e violação à dignidade da pessoa humana. A Justiça costuma decidir favoravelmente quando a necessidade terapêutica é comprovada.

6. Cobertura de exame essencial para diagnóstico precoce

Mesmo exames que não constam no rol da ANS podem ser determinantes para o diagnóstico e tratamento eficaz de doenças graves.

Exemplos:

• Pet-CT para acompanhamento de câncer;
• Exames genéticos para doenças raras;
• Ressonância de corpo inteiro.

O Judiciário entende que o exame deve ser fornecido se for o único ou o mais eficiente método para definir o tratamento adequado.

7. Recusa em fornecer home care ou tratamento domiciliar

Quando o estado clínico do paciente exige cuidados contínuos e a internação hospitalar não é viável, o plano pode ser obrigado a fornecer home care.

Isso inclui:

• Equipe de enfermagem;
• Equipamentos hospitalares em casa;
• Fornecimento de medicamentos e insumos.

A recusa é comum, mas não se sustenta quando há laudo médico e risco à saúde em caso de descontinuidade.

Como agir quando o plano de saúde nega o atendimento?

Se você passou por alguma dessas situações, o primeiro passo é solicitar a negativa por escrito, com justificativa formal da operadora. Isso será usado como prova.

Reúna também:

• Laudo e relatório médico com CID;
• Cópia do contrato do plano;
• Exames e prescrições.

Com esses documentos em mãos, é possível buscar orientação de um advogado especializado, que poderá entrar com uma ação judicial e, se necessário, pedir liminar para garantir atendimento imediato.

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Conclusão

Ao longo do conteúdo, você entendeu que o plano de saúde não pode recusar atendimento de forma injustificada. Existem leis, decisões judiciais e mecanismos legais que garantem ao paciente o direito de receber o tratamento necessário.

Essas 7 situações acontecem diariamente e, muitas vezes, os pacientes desistem por falta de orientação. Mas a Justiça brasileira tem reconhecido o direito à saúde como prioridade absoluta.

Se você ou alguém próximo está enfrentando esse tipo de situação, saiba que é possível buscar ajuda.

A advogada Paola da Costa Nunes, especialista em Direito de Médico e da Saúde. Com sólida formação, atuação humanizada e foco em resultados, ela pode orientar você em cada etapa com segurança e clareza.

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Quando o assunto é saúde, tempo importa.