Limitação de sessões pelo plano de saúde é legal? Saiba quando contestar

Introdução

Essa é uma pergunta que aflige milhares de brasileiros que dependem de tratamentos de saúde continuados, como fisioterapia, psicoterapia, fonoaudiologia ou terapia ocupacional. Em muitos casos, o paciente tem a solicitação médica aprovada inicialmente, mas se depara com uma negativa do plano quando ultrapassa um determinado número de sessões. Isso é permitido por lei? O que fazer diante dessa recusa?

A discussão não é apenas burocrática: estamos falando do acesso à saúde, da continuidade de tratamentos essenciais e da qualidade de vida de pessoas que, muitas vezes, não têm outra alternativa senão a rede privada de saúde suplementar.

Neste artigo, vamos explicar de forma clara e objetiva:

• Quando a limitação de sessões pode ser considerada abusiva;
• Quais são os direitos dos pacientes segundo a ANS e a legislação brasileira;
• Como agir juridicamente em caso de negativa do plano;
• Casos concretos que servem de referência.

Com base em normas da Agência Nacional de Saúde Suplementar, decisões judiciais recentes e nossa experiência prática como advogado em Sorocaba com atuação em processos por todo o país, este conteúdo busca esclarecer seus direitos e oferecer caminhos concretos para quem enfrenta esse tipo de problema.

Se você ou algum familiar está passando por isso, continue a leitura. O conhecimento em Direito Médico pode ser o primeiro passo para garantir o tratamento que você merece.

O que diz a legislação sobre a limitação de sessões por planos de saúde?

A Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) regula os planos de saúde no Brasil e determina uma cobertura mínima obrigatória no chamado Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde.

Até 2022, o rol era considerado taxativo — ou seja, os planos não eram obrigados a cobrir nada além do que constava na lista da ANS. No entanto, com a aprovação da Lei nº 14.454/2022, o entendimento mudou: o rol passou a ser exemplificativo, permitindo que tratamentos indicados por médicos, mesmo que fora da lista, sejam exigíveis judicialmente.

Com isso, limitar sessões com base apenas no número previsto pela ANS pode ser considerado abusivo, se houver prescrição médica fundamentada.

Quantas sessões por ano o plano é obrigado a cobrir?

A cobertura mínima obrigatória da ANS prevê:

• 40 sessões por ano para psicoterapia;
• 96 sessões por ano para fonoaudiologia, fisioterapia e terapia ocupacional;
• 18 sessões por ano para nutricionista;
• 6 sessões para psicomotricidade;

Contudo, esse número não representa um teto absoluto. Se o médico assistente indicar mais sessões e justificar tecnicamente, o plano pode ser obrigado a cobrir o tratamento integral.

Em quais situações a limitação é considerada abusiva?

A limitação imposta pelo plano pode ser contestada judicialmente quando:

• Há prescrição médica indicando a necessidade de continuidade do tratamento;
• A interrupção compromete a saúde física ou mental do paciente;
• A operadora limita com base exclusivamente no rol da ANS, sem considerar o caso clínico;
• O paciente é criança com Transtorno do Espectro Autista (TEA), síndromes raras ou outras condições que demandam tratamento contínuo e intensivo.

O que fazer se o plano negar sessões além do limite?

Você pode seguir estes passos:

1. Solicitar por escrito a negativa do plano, com justificativa formal;
2. Guardar laudos, prescrições e documentos médicos que comprovem a necessidade das sessões;
3. Registrar uma reclamação na ANS pelo telefone 0800 701 9656 ou no site www.gov.br/ans;
4. Procurar um advogado especialista em Direito Médico para avaliar o caso e, se necessário, ingressar com uma ação judicial com pedido de liminar.

Quais documentos são importantes para contestar a limitação?

Tenha em mãos:

• Relatório médico completo e recente;
• Prescrição detalhada com quantidade e frequência das sessões;
• Laudos de acompanhamento terapêutico;
• Documento com a negativa formal do plano;
• Cópia do contrato do plano de saúde.

Casos mais comuns de limitação indevida

• Psicoterapia para pacientes com depressão grave ou transtornos recorrentes;
• Fisioterapia contínua em casos de reabilitação ortopédica ou neurológica;
• Sessões de fonoaudiologia para crianças com atraso na fala ou TEA;
• Terapia ocupacional em casos de síndromes raras ou autismo.

Existe diferença entre plano coletivo e individual?

Sim. Planos coletivos (empresariais ou por adesão) são menos regulados e tendem a apresentar mais restrições. Mesmo assim, as limitações indevidas podem ser contestadas com base no Código de Defesa do Consumidor e na jurisprudência consolidada.

Já planos individuais ou familiares são mais protegidos pelas normas da ANS, o que facilita a contestação judicial.

A limitação de sessões é válida para tratamentos pelo SUS?

Não. O SUS não funciona com base em contratos e coberturas pré-definidas como os planos privados. A negativa de continuidade de tratamento no SUS pode configurar falha na prestação do serviço público e deve ser tratada de forma distinta, geralmente com ações contra o Estado.

Conclusão: Quando a limitação de sessões pelo plano de saúde é abusiva e o que fazer

A limitação de sessões pelo plano de saúde é um tema que afeta diretamente a vida e o tratamento de milhares de brasileiros. Embora os convênios tenham regras contratuais e normativas a seguir, essas regras não podem contrariar o que está previsto na legislação e na jurisprudência consolidada, especialmente quando estão em jogo o direito à saúde e à vida digna.

Conforme vimos, a limitação de sessões para tratamentos como fonoaudiologia, psicologia, fisioterapia, terapia ocupacional, entre outros, é considerada abusiva quando desrespeita as reais necessidades do paciente, principalmente quando existe expressa indicação médica. A justiça tem reiteradamente reconhecido que o rol da ANS é exemplificativo e que os planos de saúde não podem impor barreiras burocráticas que comprometam o tratamento adequado.

Ao se deparar com essa situação, o paciente ou seu responsável legal deve agir de forma rápida e fundamentada:

• Recolher documentos e provas da necessidade do tratamento e da negativa do plano;
• Tentar a solução administrativa, com pedido formal de revisão ao plano de saúde;
• Acionar a ANS para registrar reclamação oficial;
• Procurar um advogado especializado em Direito à Saúde, que possa ingressar com uma ação judicial, inclusive com pedido de liminar para garantir a continuidade imediata do tratamento.

Vale lembrar que cada caso deve ser analisado individualmente, levando em conta o quadro clínico do paciente, a indicação do profissional de saúde e os direitos garantidos pela legislação, como o Código de Defesa do Consumidor e a Constituição Federal.

A saúde é um direito fundamental. Nenhuma cláusula contratual ou norma administrativa pode se sobrepor à dignidade humana. Por isso, é essencial que os pacientes e suas famílias estejam bem informados sobre seus direitos e saibam que é possível contestar e buscar a garantia de um tratamento adequado.

A advogada Paola da Costa Nunes, especialista em Direito de Médico e da Saúde. Com sólida formação, atuação humanizada e foco em resultados, ela pode orientar você em cada etapa com segurança e clareza.

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Em muitas situações, a justiça pode restabelecer não apenas o tratamento interrompido, mas também a esperança e a qualidade de vida de quem mais precisa.

10 FAQs sobre Limitação de Sessões pelo Plano de Saúde

1. O plano de saúde pode limitar o número de sessões de terapia por ano?
Nem sempre. A limição é ilegal quando contraria a recomendação médica e o que está previsto no rol da ANS. É possível contestar.

2. A limição de sessões pelo plano de saúde é legal?
Depende. O Superior Tribunal de Justiça entende que o rol da ANS é exemplificativo, e tratamentos recomendados por médico devem ser garantidos.

3. Quantas sessões de psicoterapia o plano é obrigado a cobrir?
A ANS estabelece o mínimo de 40 sessões por ano, mas se o médico recomendar mais, o plano pode ser obrigado a custear.

4. O que fazer quando o plano de saúde nega mais sessões de fonoaudiologia?
Recolha a negativa por escrito, junte o laudo médico e procure um advogado especializado para acionar a Justiça.

5. Limitação de sessões para autismo é permitida?
Não. A Lei 12.764/2012 garante tratamento ilimitado para pessoas com TEA, conforme necessidade individual.

6. Quando vale a pena acionar a Justiça contra o plano de saúde?
Sempre que houver negativa injusta ou limitação que prejudique o tratamento indicado por profissional habilitado.

7. O plano pode negar sessões de reabilitação física após cirurgia?
Se houver prescrição médica, não. A negativa pode ser considerada abusiva e passível de ação judicial.

8. Como provar que a limitação de sessões é indevida?
Use laudos médicos, relatórios de profissionais e a própria negativa do plano para instruir uma eventual ação.

9. É necessário esgotar vias administrativas antes de processar o plano de saúde?
Não. Embora recomendável, não é obrigatório. Em casos urgentes, a ação pode ser ajuizada diretamente.

10. Qual advogado procurar para contestar limitação de sessões do plano de saúde?
Busque um advogado especializado em Direito Médico ou Direito do Consumidor. Escritórios como o da Larissa Siqueira Advocacia atuam com processos em Sorocaba e em todo o Brasil.